DIBUJOS
Detalles Anátomo Quirúrgicos Experimentales en la rata
DADP: Desconexión Antro-Duodeno-Pancreática;
SRA-PV: Sección y reanastomosis peri-Vateriana;
DDP-PV: Desconexión Duodeno Pancreática peri-Vateriana.
a) Interacción Rumen-Fúndica;
b)Interacción Antro-Fúndica;
c)Plexo del hiato duodeno-pancreático;
d)Barrera Cicatrizal Infra Vateriana;
e)Región PeriVateriana (RPV);
f)Barrera Cicatrizal Supra Vateriana
Complejos Inervatorios Autonómicos
Pista Plexual Entérica (PPE)
Fibras nerviosas que "saltan" el hiato duodeno-pancreático, conectan el duodeno al páncreas
a través del plexo que decursa en el hiato entre ambos. Se observan tres centros moduladores (CM): el antro-fúndico (AF), el peri-vateriano (PV) y el ileo-cecal (IC)
En el sistema nervioso autónomo (SNA) deben considerarse sus
componentes simpático (tóraco-lumbar), parasimpático (cráneo-sacro) y
peptidérgico . Este último se halla inmerso en tres sistemas: el esplácnico-solar,
el vagal
y el entero-pancreático. Nuestro grupo ha plasmado el concepto de pista-plexual entérica (PPE). En ella, los
impulsos nerviosos fluyen siguiendo "carriles virtuales". Esto favorece el
intercambio de influencias entre distintos segmentos del tracto gastro-duodeno-yeyuno-ileal
y/o el de éstos con otras estructuras, como, por ejemplo, el tracto biliar,
hígado, páncreas, plexo solar. La PPE
es, en verdad, un sugestivo equivalente de las vías de conducción nerviosa en
el sistema nervioso central (SNC)
pero, muy especialmente, con el tracto retículo-espinal. En éste, es realmente
notable que sus impulsos activantes ("ascending reticular activating system") (ARAS) son esenciales para que el
cerebro logre mantener el estado consciente
a - fibra aferente vagal; a´ -rama hepática vagal; a"- ramas gástricas; b- rama celíacavagal; c - fibra preganglionar simpática; d- fibra aferente del simpático; e- neuronas comando colinérgicas en la RPV; f- gánglio celíaco; g- neurona post ganglionar en el ganglio intrapancreático; h- shunts arterio-venosos en el árbol vascular intrapancreático; i- cadena simpática paravertebral
Barrera Cicatrizal: Sección y reanastomosis
de la pared entérica
Los impulsos neurales cursan los carriles virtuales de la PPE. Su región peri-Vateriana (RPV) es un centro colinérgico en el que arcos reflejos autonómicos son revelados. La región íleo-cecal (RIC) es zona de partida de una onda inhibitoria ascendente (OIA) que transporta impulsos simpático-colinérgicos-peptidérgico inhibitorios (PYY). Barreras cicatrizales (BC) supra-Vaterianas e infra-Vaterianas o la desconexión quirúrgica del plexo del hiato duodeno-pancreático inducen cambios significativos en un test de tolerancia a la glucosa.
a)Intersección antro-fúndica;
b)Región Peri Vateriana (RPV);
c)Región Ileo-Cecal (RIC);
d) BC: Barrera cicatrizal, interrupción de la OIA;
e) BC: Barrera cicatrizal, supra Vateriana;
f)Fibras Vagales Excitatorias e Inhibitorias;
CNVB: complejo nuclear vagal bulbar; OIA: Onda inhibitoria ascendente
Barrera Cicatrizal (BC) y Sensibilidad Insulínica - HISS
A) El PP,
en el segmento superior de la PPE
(duodeno distal) , tiene el rol principal de
inhibir la secreción pancreática exocrina.
B) En caso de no existir obstáculo proximal al
curso de la OIA, en la PPE, su penetración en el tracto biliar
le permite ejercer un rol modulador del tono colinérgico de la glándula
hepática. En el caso del implante de una BC
en el duodeno infra-Vateriano, cabe inferir, un hipertono parasimpático de la
glándula hepática.
Fig A: a) BC:
barrera cicatrizalsupra-Vateriana
(interrupción fibras finas de Pavlov)
b) Interrupción de fibras vagales finas de Pavlov (frenadoras del tono
colinérgico pancreático)
c) caída secretoria del PP
d) Reducción del freno en el complejo nuclear vagal bulbar (CNVB)
e) Incremento de la descarga colinérgica desde el CNVB (hipertono
parasimpático hepático)
Fig B: a) BC:
barrera cicatrizal infra-Vateriana
(inhibición OIA)
b) OIA: Onda inhibitoria ascendente
c) Interrupción de la OIA en el tracto biliar
d) complejo nuclear vagal bulbar (CNVB)
e) Disminución del freno simpático-colinérgico inhibitorio. Hipertono
parasimpático hepático
HISS: Hepatic Insulin Sensitizing Substance, factor
hepático sensibilizante insulínico.
SNP: sistema nervioso parasimpático
Modelo Quirúrgico Experimental Canino
Freno simpático-colinérgico inhibitorio ligado al PYY en los sectores bajos y al PP en los sectores altos de la PPE.
a) Cánula de Thomas (esófago, duodeno, íleon y ciego) permitió demostrar OIA
b) OIA (onda inhibitoria ascendente)
c) Colédoco
d) Glándula Hepática
Revolver Pancreático
Una representación esquemática del duodeno-páncreas. La imagen a la que se recurre pedagógicamente es la de un revólver con el gatillo representado por el duodeno peri vateriano (a) y las balas por las unidades pancreáticas (b) y los islotes de Langerhans (c). También se muestran los ganglios intrapancreáticos (d). Estos últimos integran diferentes reflejos de arco nervioso y son fundamentales en la generación del tono colinérgico intrapancreático.
Cerebros Autonómicos
Cerebros Autonómicos, para explicar y comprender, los mecanismos intervinientes en el control secretorio del "pancreón"
(a) Fibra pre-ganglionar del complejo inervatorio vagal,
(b) Fibra post-ganglionar inervando el "pancreón",
(c) "Pancreón" con sus dos segmentos, el acinar y el Centroacinar-ductal, "cerebro autonómico intermedio",
(d) el antral,
(e) el duodenal,
(f) núcleos del complejo vagal a nivel del tallo cerebral,
(g)componente negativo del Vago (fibra inhibitoria de Pavlov),
(h) componente positivo del Vago.
Esquema de los hallazgos inervatorios
duodeo-pancreáticos en un cadáver humano. El estómago ha sido rotado hacia
arriba y a la derecha para exponer su cara posterior. (1) Nervio Vago; (2)
conexiones con los ganglios del plexo solar; (3) plexo de la arteria hepática; (4,5,6,7,8,9) ramas duodenales y pancreáticas; (10) rama hepática del vago izquierdo o anterior; (11)ganglio celíaco izquierdo; (12) nervio esplácnico izquierdo. (A)Estómago, (B)Esófago, (C)Duodeno, (D)Mesentérico Superior, (E)Esplénica, (F)Hepática, (G)Gastroduodenal
Reflejo Neuro-Endócrino Corto (RNE-C)
a) Fibra pre-ganglionar
b) neurona post ganglionar
c) pacreón
d) Islotes del "processus vercinatis"
e) efecto bloqueador colinérgico sobre el pancreón
Reflejo Neuro-Endócrino Largo (RNE-L)
a) fibra pre-ganglionar vagal
b) ganglio Intrapancreático
c) pancreón
d) islote rico en PP
e) efecto bloqueador de descarga vagal en el tronco cerebral
Reflejo "Simpático-Isquémico". Participación de la "Pista Plexual Entérica"
a) "Gatillo" pancreático (duodeno-peri-vateriano);
b) fibras nerviosas directas de la PPE al ganglio celíaco, f) neurona post ganglionar simpática en su trayecto del ganglio celíaco al páncreas
c) apertura de "shuts" arterio-venosos en la microcirculación pancreonal.
Reflejo "Pseudo Axónico" base de la inflamación neurogénica.
a) fibras nerviosas sensitivas del "complejo nervioso vagal"
b) fibras nerviosas sensitivas en el "complejo nervioso esplácnico solar".
c) descarga eferente de las fibras nerviosas aferentes (reflejo antidrómico).
d) Desgranulación de los mastocitos.
e) "Pancreón", unidad anátomo-funcional del páncreas exocrino.
f) receptores de los complejos nerviosos vagal y esplácnico solar en el duodeno peri Valeriano (D-PV), "gatillo" pancreático.
Pancreatitis Aguda en la Comadreja
Introduciendo un catéter, en el duodeno distal, con un balón en la punta, que se distiende al inflarlo se desencadena una Pancreatitis Aguda.
Irrita las terminaciones nerviosas por estiramiento, y por vía refleja desencadena la Pancreatitis aguda
Modificación del Modelo Clásico de Pfeffer
Asa Duodenal Cerrada de Corto Tiempo
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Reflejo Gástrico Pancreático
a) Cerebro
b) fibras aferentes al tronco cerebral
c) conductos hepáticos
d) páncreas
e) fibras aferentes vagales
f) pancreón
g) ganglio intrapancreático
h) fibras eferentes vagales
i) nervio vago
Respuestas Divergentes en Estómago y Duodeno
frente a una inyección IV de alcohol
En perros provistos con cánulas de Thomas en duodeno y estómago, la inyección intravenosa de etanol desencadena fenómenos divergentes en estómago y páncreas. En el primero, induce un fenómeno excitatorio (aumento de la secreción clorhídrica) y, en el segundo, un fenómeno inhibitorio (activación de las fibras inhibitorias de Pavlov).
Gatillo feedback Secretina
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Gatillo feedback CCK
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Vista global de la inervación autonómica dependiente
del complejo esplácnico-solar.
NEI= nervio esplácnico izquierdo; GSI=ganglio suprarrenal izquierdo; TC=tronco celíaco; GCI=ganglio celíaco izquierdo; AR= arteria renal izquierda; GMS= ganglio mesentérico superior; NI= nervio intermesentérico; PDI= pancreático duodenal inferior; MS=mesentérica superior; Esp= esplénica; HC=hepático común; GI=gástrica izquierda; NCD=nervio celíaco derecho; GSD=ganglio suprarrenal derecho.
Visión panorámica de la Región Hépato-bilio-gastro-duodenal-pancreática. Énfasis en estructuras como la lámina superficial o 1er telón "Hepato-gastro-duodenal" (HGD) y la "banda diagonal del antro" (BDA).
Otros elementos anatómicos:
Col=colédoco;
LH=lóbulo izquierdo hepático;
a= nervio vago
izquierdo u anterior;
AGI= arteria gástrica izquierda;
RVG= rama ventral
gástrica;
d=rama gástrica del nervio vago izquierdo u anterior; b= fibra
nerviosa vagal que se vincula con la banda diagonal del antro
(BDA); BDA-TI=
trípode de inserción de la BDS
en la unión antro-fúndica.
Para lograr una visión panorámica de la gastro-duodeno-pancreática, el estómago ha sido desplazado hacia arriba y hacia la derecha. Ello permite apreciar su cara posterior y facilita el apreciar como se efectúa la distribución de las ramas del vago derecho o posterior y aquellas que son subsidiarias del complejo esplácnico-solar.
e) nervio vago
derecho o posterior; NCI= nervio celíaco izquierdo; NEI=nervio esplácnico
izquierdo; GSI= ganglio suprarrenal izquierdo; TC= tronco celíaco; GCI= ganglio
celíaco izquierdo; Esp= esplénica, f) ramas celíacas del vago derecho
posterior; col= colédoco; NP-PC= nódulo plexual pre-coledociano; HC= hepática
común; GI= gástrica izquierda; PDI= pancreático-duodenal inferior; PDS=
pancreático duodenal superior; UAF= unión antro-fúndica; RDG= rama dorsal
gástrica de la arteria gástrica izquierda.
Una vista de conjunto de la región Hépato-bilio-gastro-duodeno-pancreática en un plano más profundo 2do telón, la pre-post-esófago-gástrica (P-PEG).
Otros elementos anatómicos: a) nervio vago izquierdo u anterior; b) rama hepática del vago anterior; c) rama celíaca del vago anterior; d) ramas gástricas del vago izquierdo u anterior; i y j) ramas nerviosas que conectan el plexo nervioso hepático con la BDA; BDA-TI, trípode de inserción de la BDA en la unión antro-fúndica; col=colédoco; LH= lóbulo hepático que hace hernia a través de un hiato del 2do telón.
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Sistema Nervioso Central y Cerebros autonómicos digestivos
(antral y duodenal)
a) Fibra Pre ganglionar del ganglio intra-pancreático.
b) Neurona Colinérgica primaria excitatoria en el cerebro autonómico duodenal y neurona inhibitoria (serotonina)
c) "pancreón" unidad anátomo funcional del páncreas exocrino
d) Cerebro autonómico antral
e) Cerebro autonómico duodenal
f) Núcleos vagales en el tallo cerebral
g) Fibras inhibitorias de Pavlov
h) Fibras éxcito secretorias
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